Приложение 3. Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
муниципального образования
Дубенский район

__________________________ "__" _____________ 20___ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального земельного контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________

"__" ______________ 20__ г.

по адресу: ____________________________________ (место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

должности руководителя, заместителя руководителя органа

муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ

о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование юридического лица,

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Акт составлен:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества

(в случае, если имеются), должности экспертов

и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

представителя юридического лица, уполномоченного представителя

индивидуального предпринимателя, присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения; выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)