Приложение 10. Акт контрольного мероприятия органа муниципального земельного контроля в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение 10
к Положению о муниципальном
земельном контроле на территории
муниципального образования
Дубенский район

________________________ ____ _____________________

(место составления акта) (дата составления акта)

__________________________

(время составления)

Акт
контрольного мероприятия органа
муниципального земельного контроля в отношении
юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

____________________________________________________________________ _______

___________ 20___ г. по адресу: ___________________________________________

(место проведения контрольного мероприятия)

На основании:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя

руководителя органа муниципального земельного контроля, издавшего

распоряжение о проведении контрольного мероприятия)

было проведено контрольное мероприятие в отношении: _______________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя, гражданина)

Продолжительность контрольного мероприятия: _______________________________

____________________________________________________________________ _______

(дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо(а), проводившее контрольное мероприятие: _____________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) контрольное

мероприятие; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

(в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования

экспертных организаций с указанием реквизитов

свидетельства об аккредитации и наименование органа по

аккредитации, выдавшего свидетельство)

В ходе проведения контрольного мероприятия:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения; вывод по результату контрольного мероприятия)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших контрольное мероприятие:

_________________________