Приложение. Анкета о трудовой деятельности

Приложение
к положению
о порядке проведения
публичной независимой экспертизы проектов
муниципальных правовых актов в сферах
бюджетной и налоговой политики

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия_______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

____________________________________________________________________ ______

3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства - укажите)

____________________________________________________________________ ______

4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), направление подготовки или специальность, квалификация по диплому

____________________________________________________________________ ______

5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

____________________________________________________________________ ______

6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

____________________________________________________________________ ______

(При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части).

7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________________________________________________

8. Паспорт__________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

9. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ______________________________________________________________

10. ИНН (если имеется)_______________________________________________________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"___" ___________ 20__

Подпись ___________________