Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению

_________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в _______________________________________

(наименование

_______________________________________________________________ в отношении себя,

органа учета)

членов моей семьи: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим подтверждаю, что с намерением приобретения права быть признанными малоимущими, в течение пяти лет, предшествующих году обращения в уполномоченный орган, не совершали действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых семьей жилых помещений или к их отчуждению.

_________________________

(подпись)

"____" ___________ 20__ г.

Подпись гр. _________________________________________ подтверждаю.

__________________________________

____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(подпись)

должностного лица, удостоверяющего

заявление гражданина)

М.П.