Приложение. Анкета кандидата для участия в составе Экспертного совета

Приложение
к порядку формирования и проведения публичной
независимой экспертизы проектов
нормативных правовых актов
муниципального образования Дубенский район
по вопросам бюджетной и налоговой политики

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ____________________________________

Имя __________________________________________

Отчество ______________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое название (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность т.п.) При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера военной части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________________________ _____

8. Паспорт__________________________________________________________________ ______

(серия, номер, когда и кем выдан)

9. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) _________________________________________________________________________ _______________

10. ИНН (если имеется)_____________________________________________________________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"___" _______________ 20__ г.

Подпись_________________