Приложение N 3. Бланк заявления на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети

Приложение N 3
к постановлению
администрации
муниципального образования
рабочий поселок Бородинский
Киреевского района
от 21 июня 2011 г. N 42

Главе администрации

муниципального образования

рабочий поселок Бородинский

Киреевского района

___________________________

___________________________

(юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

_____________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

______________________________

(адрес, местонахождение)

N_________от "___"____________г.

(регистрационное свидетельство)

контактный телефон________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети:

____________________________________________________________________ _____________

(тип и специализация объекта)

Площадь объекта, количество рабочих мест, посадочных мест:

____________________________________________________________________ ______________

Режим работы объекта:______________________________________________________________

Адрес размещения объекта:___________________________________________________________

Прошу выдать разрешение сроком на:__________________________________________________

"____"____________ (дата)

_____________ (подпись)