Приложение N 4. Заявление законного представителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, о возмещении расходов на проезд несовершеннолетнего

Приложение N 4
к Порядку предоставления путевок в детские оздоровительные лагеря,
специализированные (профильные) лагеря, студенческие
спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха,
иные организации отдыха детей и их оздоровления,
а также лагеря, созданные на базе образовательных учреждений области,
в санаторно-курортные учреждения с оплатой проезда
к месту лечения и обратно (при наличии медицинских показаний)
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
обучающимся в учреждениях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и в учреждениях начального
и среднего профессионального образования, находящихся
в ведении области и муниципальных образований области,
а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей) и приемных семьях

__________________________________________________

(указывается наименование организации,
в которую подается заявление)

__________________________________________________

__________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________

__________________________________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ _______________,

(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей)

являюсь законным представителем ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего,
оставшегося без попечения родителей)

_________________________________________ года рождения, состоящего на регистрационном

(число, месяц, год рождения несовершеннолетнего)

учете по адресу:__________________________________________________________________ ___

(место регистрации несовершеннолетнего: почтовый индекс,

____________________________________________________________________ _______________,

город, улица, дом, корпус, квартира)

обучающегося в ____________________________________________________________________.

(указывается наименование образовательной организации,
в которой обучается несовершеннолетний)

Прошу произвести компенсацию расходов стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения несовершеннолетнего и обратно в _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается наименование и место нахождения организации,
в которой несовершеннолетний получил санаторно-курортное лечение)

____________________________________________________________________ ________________

на лицевой счет _____________________________________________________________________.

(указывается номер лицевого счета несовершеннолетнего)

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)