Приложение N 2. Заявление законного представителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 2
к Порядку предоставления путевок в детские оздоровительные лагеря,
специализированные (профильные) лагеря, студенческие
спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха,
иные организации отдыха детей и их оздоровления,
а также лагеря, созданные на базе образовательных учреждений области,
в санаторно-курортные учреждения с оплатой проезда
к месту лечения и обратно (при наличии медицинских показаний)
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
обучающимся в учреждениях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и в учреждениях начального
и среднего профессионального образования, находящихся
в ведении области и муниципальных образований области,
а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей) и приемных семьях

__________________________________________________

(указывается наименование организации,
в которую подается заявление)

__________________________________________________

__________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________

__________________________________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ ____________,

(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей)

являясь законным представителем __________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего,
оставшегося без попечения родителей)

______________________________________ года рождения, состоящего на регистрационном

(число, месяц, год рождения несовершеннолетнего)

учете по адресу:__________________________________________________________________

(место регистрации несовершеннолетнего: почтовый индекс,

____________________________________________________________________ ____________,

город, улица, дом, корпус, квартира)

обучающегося в _________________________________________________________________,

(указывается наименование образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний)

прошу выделить путевку в _________________________________________________________.

(указывается тип оздоровительного учреждения)

Предпочтительный период отдыха ребенка - _________________________________________.

(указывается период предполагаемого отдыха)

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)