Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста четырнадцати лет, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о возмещении расходов на проезд

Приложение N 3
к Порядку предоставления путевок в детские оздоровительные лагеря,
специализированные (профильные) лагеря, студенческие
спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха,
иные организации отдыха детей и их оздоровления,
а также лагеря, созданные на базе образовательных учреждений области,
в санаторно-курортные учреждения с оплатой проезда
к месту лечения и обратно (при наличии медицинских показаний)
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
обучающимся в учреждениях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и в учреждениях начального
и среднего профессионального образования, находящихся
в ведении области и муниципальных образований области,
а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей) и приемных семьях

__________________________________________________

(указывается наименование организации,
в которую подается заявление)

__________________________________________________

__________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________

__________________________________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ _____________,

(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста четырнадцати лет, лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)

_________________________ года рождения, являюсь __________________________________

(указывается дата рождения)

____________________________________________________________________ _____________,

(указывается категория заявителя (ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей))

обучаюсь _________________________________________________________________________ _.

(указывается наименование образовательной организации, в которой обучается заявитель)

Прошу произвести компенсацию расходов стоимости проезда к месту моего санаторно-курортного лечения и обратно в_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается наименование и место нахождения организации,
в которой заявитель получил санаторно-курортное лечение)

____________________________________________________________________ ______________

на лицевой счет ___________________________________________________________________.

(указывается номер лицевого счета заявителя)

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)