Приложение 1. Заявление об оказании социально-психологической и информационной помощи

Приложение 1
к Стандарту
муниципальной услуги
"Оказание социально-психологической и
информационной помощи детям и молодежи"

Руководителю учреждения (наименование учреждения)

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные заявителя)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес заявителя)

______________________________________

(контактный телефон, адрес

эл. почты заявителя)

Заявление
об оказании социально-психологической и информационной помощи

	Прошу оказать
		социально-психологическую помощь
		информационную помощь

моему ребенку ___________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

__________ года рождения, учащемуся (воспитаннику) ________________________

(образовательного учреждения), проживающему по адресу: ____________________

____________________________________________________________________ _____

Свидетельство о рождении/паспорт _________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Дополнительные сведения

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное

подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, сообщить по телефону.

				/
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, соблюдаются в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/ __________

(подпись заявителя)