Приложение 22. Заявление на выдачу справок

Приложение 22
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов (выписок из домовой книги,
справок и иных документов)"

Главе муниципального образования

Федоровское Ленинского района

_________________________________

ФИО

_________________________________

(Фамилия, имя, отчество - полностью)

_________________________________

проживающего/ей: _________________

__________________________________

__________________________________

(адрес, места жительства)

паспорт серия ______________ N _____

кем выдан _________________________

__________________________________

дата выдачи "___" _____________ 200_ г.

Телефон: __________________________)

Заявление

На выдачу выписок из домовой книги, справок и иных документов

Прошу предоставить справку о ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(Выписку из домовой книги, справку)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Выписка из домовой книги, справка необходима для предоставления _____________________

____________________________________________________________________ ______________

(Организация куда необходима)

Ф.И.О.

___________________________

Подпись заявителя

___________________________

Дата	___________________________