Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту

Директору __________________________

(ФИО родителя (законного представителя)____________________

Заявление

Я, __________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

прошу принять моего ребенка _________________________________________________________________

( Ф.И.О. ребенка, год рождения)

в коррекционно - развивающую группу / на индивидуальные занятия на 20___-20___ уч. г.

(нужное подчеркнуть)

для занятий в группе (объединении)__________________________________

Даю согласие на проведение коррекционно - развивающих занятий со специалистом:___________________________________________________

С целями и задачами программы, методами и приемами работы специалистов ознакомлен (а).

Посещать занятия обязуюсь в соответствии с предложенным расписанием.

В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным обстоятельствам и др.) обязуюсь заранее предупреждать специалиста.

Дата____________________ Подпись _______________

Контактный телефон: _____________________________

Дата заполнения заявления ________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся:__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- Фамилия, имя, отчество (при наличии);

- Домашний адрес;

- Серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность; свидетельство о рождении) (копия);

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ______________ и действует до _____.

(дата) (дата)

Подпись ____________________