Приложение N 1. Запрос (заявление) на предоставление справки

Приложение N 1
к Порядку

Главе муниципального образования

город Ефремов Ефремовского района

_______________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________

Ф.И.О. заявителя

Почтовый адрес _________________

________________________________

________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________

Контактный телефон (при наличии):

________________________________

Запрос (заявление)

Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

в(на) _________________________________________________________________________ ___

за _________________________________________________________________________ __ г.г.

Примечание:

____________________________________________________________________ ______________

___________________	________________	___________________
дата	Подпись	Ф.И.О.