Приложение N 2. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и использование персональных данных

Приложение N 2

к Положению о порядке ведения учета
многодетных граждан, обратившихся
с заявлением о предоставлении земельных участков

Форма

заявления многодетного гражданина о согласии
на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и на использование персональных данных
многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

                                   ________________________________________

                                     (Руководителю органа исполнительной

                                                   власти,

                                   ________________________________________

                                       уполномоченного на ведение учета

                                             многодетных граждан)

                                   _______________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего (ей) по адресу: ___________

                                   _______________________________________,

                                   паспорт ________________________________

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   ________________________________________

                                 Заявление

               о согласии на проверку сведений, содержащихся

                       в представленных документах,

                    и использование персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

представляющий установленные документы в __________________________________

                                            (наименование органа учета)

в отношении себя,

моих несовершеннолетних детей _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим   выражаю   согласие   на   проверку   сведений,  содержащихся  в

представленных  мною документах, в отношении меня и моих несовершеннолетних

детей  и  на  использование  моих персональных данных и персональных данных

моих несовершеннолетних детей.

                                                 __________________________

                                                       (подпись)

                                              "_______" ___________ 20__ г.

Подпись гр. __________________________________________________ подтверждаю.

__________________________________                    _____________________

(должность, Ф.И.О. должностного                             (подпись)

лица органа учета, удостоверяющего                          М.П.

заявление гражданина)