Приложение N 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и использование персональных данных

Приложение N 3

к Положению о порядке ведения учета
многодетных граждан, обратившихся
с заявлением о предоставлении земельных участков

Форма

заявления супруга (супруги) многодетного гражданина

о согласии на проверку сведений, содержащихся

в представленных документах, и на использование

персональных данных

                                   ________________________________________

                                             (Руководителю органа

                                            исполнительной власти,

                                   ________________________________________

                                       уполномоченного на ведение учета

                                             многодетных граждан)

                                   _______________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего(ей) по адресу: ____________

                                   _______________________________________,

                                   паспорт ________________________________

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   ________________________________________

                                 Заявление

               о согласии на проверку сведений, содержащихся

               в представленных документах, и использование

                            персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

являющий(ая)ся супругом(ой) _______________________________________________

                                       (Ф.И.О. супруга(и))

настоящим   выражаю   согласие   на   проверку   сведений,  содержащихся  в

представленных  моим  (моей) супругом(ой) документах, в отношении меня и на

использование моих персональных данных.

                                                 __________________________

                                                          (подпись)

                                              "_______" ___________ 20__ г.

Подпись гр. __________________________________________________ подтверждаю.

__________________________________                   ______________________

(должность, Ф.И.О. должностного                             (подпись)

лица органа учета, удостоверяющего                          М.П.

заявление гражданина)