Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Положению
"О порядке переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений
в муниципальном образовании
р.п. Первомайский
Щекинского района Тульской области"

Утверждена

постановлением Правительства

Российской Федерации

от 28 апреля 2005 г. N 266

Форма заявления

о переустройстве и (или) перепланировке

жилого помещения

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от __________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ ______________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ ______________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ ______________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

____________________________________________________________________ ______________

интересы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: Тульская область, Щекинский район, МО р.п. Первомайский,

р.п. Первомайский __________________________________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ______________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ ______________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ______________

Собственник (и) жилого помещения:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________ ______________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______________

помещения, занимаемого на основании _______________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 201_ г. по "___" ____________ 201_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по _____часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществив работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ______________ г. N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________________________ ______________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

____________________________________________________________ на _____________ листах

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

____________________________________________________________________ ______________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _______________ 20__ г. (дата)

________________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. (дата)

________________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. (дата)

________________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. (дата)

________________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ ______________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г. N _____________

Расписку получил "___" ____________ 20__ г.

_____________________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)