Приложение N 1. Представление на несовершеннолетнего

Приложение N 1
к порядку осуществления взаимодействия
общеобразовательных учреждений,
комиссии по делам несовершеннолетних и
органов местного самоуправления по обеспечению
продолжения освоения общеобразовательных
программ несовершеннолетним, оставившим
общеобразовательное учреждение до
получения среднего (полного) общего образования

Представление

На ______________________________________________________________________

"___" _____________ 20____ года рождения,

место рождения: __________________________________________________________

ученика(цы) ________ класса,

проживающего(ую) по адресу: ______________________________________________

Родители:

мать: ____________________________________________________________________

работает _________________________________________________________________

отец: ____________________________________________________________________

работает _________________________________________________________________

Администрация ____________________________________________________________

________________________________ школы просит Вас рассмотреть на заседании

КДН и ЗП представленный материал в связи с тем, что ______________________.

Педагогическим коллективом школы в отношении несовершеннолетнего(ей)

проведена следующая работа (работа классного руководителя, социального

педагога, психолога, педсовета, совета профилактики, администрации школы,

подразделения по делам несовершеннолетних Отдела внутренних дел по

Заокскому району Тульской области): _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Дополнительная информация: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Администрация ________________________________________________ школы просит

решить вопрос о выводе ____________________________________________________

из состава учащихся школы с дальнейшим обучением в __________________ школе

(ПУ N __________) или работой в ___________________________________________

Классный руководитель	__________________________
Социальный педагог (психолог)	__________________________

Директор школы

______________________

_______________________

М.П.