Приложение 4. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства о соответствии его условиям отнесения к категориям субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение 4
к административному регламенту,
утвержденному
постановлением администрации
муниципального образования
город Алексин Алексинского района
от 1 ноября 2011 г. N 519

Председателю МКУ "КИЗО администрации

города Алексина

_________________________________

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства о соответствии его условиям
отнесения к категориям субъекта малого и среднего предпринимательства

Основные сведения о деятельности организации:

1. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________________

ИФНС _________________________________________________________________________ __

2. Краткое (фирменное) наименование организации, индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ ____________

3. Местоположение субъекта, указанное в учредительных или регистрационных документах

____________________________________________________________________ ____________.

(индекс; регион, район; населенный пункт; дом; улица)

4. Почтовый адрес_____________________________________________

(индекс; регион, район; населенный пункт; дом; улица)

5. Руководитель_______________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

6. Реквизиты связи __________________________________ (телефон, факс, электронная почта)

7. Коды: ОКПО _______ ОКОПФ _______ ОКФС ______.

При их отсутствии ставится "0"

8. Государственная регистрация __________________________ (номер, дата, орган регистрации)

9. Применяемая система  налоговой отчетности: общая, упрощенная, вмененный доход, декларация для ИП (нужное подчеркнуть).

10 Последний отчетный год ___________________________________________________________.

11. Для юридических лиц: суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов _______________, доля государственных (муниципальных) юридических лиц, некоммерческих организаций и юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства ____________________.

12. Средняя численность работающих за последний отчетный год (чел.) _______________. 

13. Выручка от реализации товаров и услуг (в тыс. руб.) ____________.

Код ОКВЭД ____________________________________________.

(если таковой отсутствует,  поставить "0")

Выручка______________________

Для субъектов, осуществляющих бытовое обслуживание населения, указать код ОКУН ______________________.

Приложение:

1. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц), выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.

2. Документ, подтверждающий среднюю численность работников субъектов малого и среднего предпринимательства (в среднюю численность работников включается: среднесписочная численность работников, средняя численность внешних совместителей, средняя численность работников, выполняющих работы по договорам гражданско-правового характера). Например, пояснительная записка к индивидуальным сведениям о страховом стаже и начислениях страховых взносов за предшествующий календарный год с отметкой Государственного управления Пенсионного фонда РФ по Тульской области.

3. Документ, отражающий выручку от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовую стоимость активов (остаточную стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год. Например, бухгалтерский баланс, копия декларации о доходах, копия отчета о прибылях и убытках (Форма N 2), заверенные в налоговом органе. Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не относится к категории субъектов, указанных в части 3 статьи 14 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной.

Заявитель:______________

"___" ________20_ г.

__________________(подпись) (Ф.И.О. руководителя)

_____________________(дата)

_____________ /_____________/

"___" ________20_ г

____________(подпись) (Ф.И.О. бухгалтера)

____________________ (дата)