Приложение N 2. Форма заявления многодетного гражданина о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к положению
о порядке ведения учета
многодетных граждан, обратившихся
с заявлением о предоставлении
земельных участков

Форма заявления
многодетного гражданина о согласии на проверку сведений, содержащихся
в представленных документах, и на использование персональных данных
многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

________________________________________

(Руководителю органа исполнительной власти,

________________________________________

уполномоченного на ведение учета

многодетных граждан)

_______________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ___________

_______________________________________,

паспорт ________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________

Заявление
о согласии на проверку сведений,
содержащихся в представленных документах,
и использование персональных данных

Я,__________________________________________________________________ ________________,

(Ф.И.О. заявителя)

представляющий установленные документы в ____________________________________________

(наименование органа учета)

в отношении себя, моих несовершеннолетних детей _______________________________________

____________________________________________________________________ _________________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах, в отношении меня и моих несовершеннолетних детей и на использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей.

__________________________

(подпись)

"_______" ___________ 20__ г.

Подпись гр. __________________________________________________ подтверждаю.

___________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица органа учета, удостоверяющего заявление гражданина)

________________________________ (подпись) М.П.