Приложение N 3. Форма заявления супруга (супруги) многодетного гражданина о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных

Приложение N 3
к положению
о порядке ведения учета
многодетных граждан, обратившихся
с заявлением о предоставлении
земельных участков

Форма заявления
супруга (супруги) многодетного гражданина о согласии
на проверку сведений, содержащихся в представленных документах,
и на использование персональных данных

_________________________________________

(Руководителю органа

исполнительной власти,

_________________________________________

уполномоченного на ведение учета

многодетных граждан)

________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________

________________________________________,

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся
в представленных документах, и использование персональных данных

Я,__________________________________________________________________ ___________,

(Ф.И.О.)

являющий(ая)ся супругом(ой) _____________________________________________________

(Ф.И.О. супруга(и))

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных моим (моей) супругом(ой) документах, в отношении меня и на использование моих персональных данных.

__________________________

(подпись)

"_______" ___________ 20__ г.

Подпись гр. __________________________________________________ подтверждаю.

___________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица органа учета, удостоверяющего заявление гражданина)

________________________________ (подпись) М.П.