Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении справки (выписки,копии)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов
(выписки из домовой книги,
справок и иных документов)"
на территории
муниципального образования
город Плавск Плавского района

Главе Администрации муниципального образования

от ___________________________________________

Ф.И.О. (наименование) заявителя

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес _______________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________________________

Контактный телефон (при наличии)

_____________________________________________

Запрос (заявление)

Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.) в (на) ____________________________

за _________________________________________________________________________ ____ г. г.

Примечание:

____________________________________________________________________ ______________

Подпись заявителя ____________________

/ _______________________

фамилия, инициалы

________________________

Дата