Приложение 22. Заявление на выдачу выписок из домовой книги, справок и иных документов

Приложение 22
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов (выписок из домовой книги,
справок и иных документов)"

Главе муниципального образования

Ильинское Ленинского района

_______________________________________________________

(ФИО)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - полностью)

проживающего/ей: __________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

паспорт серия _________________ N_______________________

кем выдан _____________________________________________

_______________________________________________________

Дата выдачи "___" ___________________________ 200 __ г.

Телефон: _______________________________________________

Заявление

На выдачу выписок из домовой книги, справок и иных документов

Прошу предоставить справку о ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Выписку из домовой книги, справку)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Выписка из домовой книги, справка необходима для предоставления ____________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(Организация куда необходима)

Ф.И.О.

____________________________

Подпись заявителя

_______________________

Дата	____________________________