Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 1 октября 2012 г. N 531 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления и финансирования
мер социальной поддержки в виде субсидий
на приобретение и установку приборов учета газа
(с изменениями и дополнениями от 1 октября 2012 г

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения __________района, города"

от ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

___________________________________________________________

Паспорт ___________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

Номер контактного телефона:

С паспортом сверено: ________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне субсидию (справку о праве на предоставление субсидии) на приобретение и установку прибора учета газа

____________________________________________________________________ ______________

Субсидию прошу перечислить на лицевой счет N ______открытый в _____________________

(наименование кредитного учреждения)

Субсидию прошу перечислить на расчетный счет организации, производящей установку прибора учета газа_____________(подпись заявителя)__________________________________________________

Я предупрежден:

* об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения;

* в случае недостоверности представленных сведений, незаконно полученная сумма должна быть возвращена.

Даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Справка о составе семьи
3	Справка о доходах членов семьи (одиноко проживающего гражданина) за месяц, в котором была осуществлена установка прибора учета газа
4	Договор на установку прибора учета газа с организацией, акт выполненных работ организации по установке прибора учета газа
5	Документ, подтверждающий оплату соответствующей разницы между стоимостью прибора учета и его установки и размером полагающейся заявителю субсидии
6	Документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения за предоставлением субсидии представителя заявителя)

Дата подачи заявления _________________

Подпись заявителя _____________

Заявление N _______________________ (рег. N заявл.)

и документы гр. _______________________________

принял_________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)