Приложение 1. Заявление законного представителя несовершеннолетнего об оплате курсов по подготовке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, к поступлению в учреждения среднего и высшего профессионального образования

Приложение 1
к приказу
комитета Тульской области
по семейной, демографической политике,
опеке и попечительству
от 20 декабря 2011 г. N 123-осн

Начальнику территориального отдела
по ______________________________________
комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке и попечительству
от законного представителя ______________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоящего (состоящей) на регистрационном
учете по адресу:
_________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс)
_________________________________________
город, улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона: _____________
Паспорт: ________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________
_________________________________________

Заявление

Прошу выдать направление моему (моей) несовершеннолетнему (несовершеннолетней) подопечному (подопечной) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего (несовершеннолетней))

___________________________________________________________ года рождения, состоящего

(число, месяц, год рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетней))

(состоящей) на регистрационном учете по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(место регистрации несовершеннолетнего (несовершеннолетней): почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

оставшимся (оставшейся) без попечения родителей: ______________________________________

(указать причины, по которым

____________________________________________________________________ ________________

ребенок остался без попечения родителей)

____________________________________________________________________ _______________,

на обучение на подготовительных курсах в ______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(указать наименование учреждения среднего или высшего профессионального образования)

и оплатить обучение.

Несовершеннолетний (несовершеннолетняя) обучается в ____ классе школы N ______.

Обязуюсь в месячный срок после получения направления представить в комитет Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству:

1) копию договора, заключенного с учреждением профессионального образования;

2) счет на оплату курсов, выписанный в соответствии с направлением в адрес комитета Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству.

Дата подачи заявления _____________________

Подпись заявителя _________________

Заявление N ______________ и документы гр. __________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил __________________________________________________

(дата, подпись специалиста)