Приложение. Заявление

Приложение

Главе администрации

муниципального образования

Дубенский район

_______________

От кого _____________________

(для физического лица - Ф.И.О. и

паспортные данные

для юридического лица - Ф.И.О.

или наименование и копия

свидетельства о регистрации

юридического лица

заявление

Прошу предоставить в собственность за плату земельный участок из земель (категория земель), с кадастровым номером 71:07:__ __ __:__, площадью ____ кв. м, расположенный по адресу: ________________, для (разрешЕнное использование).

Даю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных документах.

Приложение: (перечень документов, указанных в подпунктах 2.6.1. и 2.6.3. регламента).

_____________________ ________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф. И. О.)

(печать организации - для юридических лиц)

________________________________________

(дата подачи заявления)