Приложение 3. Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Положению о муниципальном земельном контроле
на территории муниципального образования
рабочий поселок Дубна Дубенского района

______________________________ (место составления акта)

"___" ____________________ 20__ г. (дата составления акта)

_____________________________ (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя N _______

"___" ____________________ 20__ г.

по адресу: ____________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае,

если имеется), должности руководителя, заместителя руководителя органа муниципального

контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию

к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

(в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения); выявлены

несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных

видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям

(с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

нарушений не выявлено ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" _____________ 20__ г.

___________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)