Приложение 1. Анкета-Заявление для наведения архивной справки по документам

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов, связанных с социальной
защитой граждан, предусматривающих их пенсионное обеспечение,
а также получение льгот и компенсаций в соответствии
с законодательством Российской Федерации и международными
обязательствами Российской Федерации
(запросы социально-правового характера)"

Главе администрации

муниципального образования

Дубенский район

________________

Анкета-Заявление
для наведения архивной справки по документам

1. Фамилия, имя, отчество заявителя

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. Дата рождения __________________________________________________________________

3. Адрес и телефон ________________________________________________________________

4. Цель запроса

Назначение пенсии, перерасчет пенсии, получение гражданства (нужное подчеркнуть, другое указать) _________________________________________________________________________ _______

5. Куда запрашивается справка для пенсионного фонда ________________________ района (другое указать)

6. О чем запрашивается архивная справка

Общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе

(нужное подчеркнуть, другое указать) _________________________________________________

7. Точное наименование места работы (учебы), номер цеха

(указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой) ______

____________________________________________________________________ ______________

8. Период работы, учебы (за который запрашивается архивная справка)

____________________________________________________________________ ______________

9. Занимаемая должность (за запрашиваемый период) __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата ____________________

Подпись _______________

Заявление принял специалист _______________________________________