Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 29 апреля 2014 г. N 216 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правилам подачи заявления о
распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
(с изменениями и дополнениями
от 1 июля 2013 г., 29 апреля 2014 г.)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка) имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения __________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______________

4. Серия и номер справки ___________________________________________________________

5. Справка выдана _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

____________________________________________________________________ ______________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного)

капитала на:

а) улучшение жилищных условий _____________________________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________________ ______________

в размере __________ руб. __ коп. _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в размере _________ руб. __ коп.

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в размере _____ руб. __ коп. _________________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

поступление которого(ых) планируется _________________________________________________

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение, либо лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитал)

в) на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) в размере _________ руб. ____ коп. ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами областного материнского (семейного) капитала ранее ________________________ (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)).

г) на проведение ремонта, мероприятий по газификации, электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях), расположенных на территории области, в размере _______ руб. ____ коп. __________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

д) на приобретение автотранспортных средств, изготовленных в Российской Федерации (автомобиля легкового с мощностью двигателя до 200 л.с. (до 147,1 кВт) включительно, автобуса с мощностью двигателя до 200 л.с. (до 147,1 кВт) включительно), в размере _______ руб. ____ коп. __________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ______________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)__________________________________________________________________ _________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _________________________________________________________________________ ______________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _____________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, ____________________________________________________

(указать, ознакомлен (а) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на получение образования ____________________________________________________________

(указать , ознакомлен(а) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) __________________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ______________________________________

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на проведение ремонта, мероприятий по газификации, электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях), расположенных на территории области __________________________________________________________________.

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на приобретение автотранспортных средств, изготовленных в Российской Федерации (автомобиля легкового с мощностью двигателя до 200 л.с. (до 147,1 кВт) включительно, автобуса с мощностью двигателя до 200 л.с. (до 147,1 кВт) включительно)

________________________________________________________________.

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя)

Согласен ___ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________________________________________________ ____

5. _________________________________________________________________________ ____

6. _________________________________________________________________________ ____

7. _________________________________________________________________________ ____

8. _________________________________________________________________________ ____

9. _________________________________________________________________________ ____

10. _________________________________________________________________________ ___

11. _________________________________________________________________________ ___

12. _________________________________________________________________________ ___

__________ (дата)

____________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_____________________ (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина) __________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)