Приложение N 1. Заявление о выдаче справки на получение областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Порядку выдачи
справки (ее дубликата)
о праве на получение областного
материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ____________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки на получение
областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус ________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________________________ _

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________ _____________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)______________

8. Адрес места жительства _________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _______________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _____________

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________

(наименование, номер и серия

____________________________________________________________________ _____________

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя,отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением)

(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ______________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

областной материнский (семейный) капитал ранее ______________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен ___ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

____________ (дата)	______________________ (подпись заявителя)
	_______________________ (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________ (дата приема заявления)

________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

___________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ (дата приема заявления)

________________ (подпись специалиста)