Приложение 3. Заявление о согласии на проверку сведении, содержащихся в документах, представленных в орган учета

Приложение 3
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Алексин Алексинского района
от 20 июня 2011 г. N 256

В администрацию муниципального образования
город Алексин Алексинского района

Заявление
о согласии на проверку сведении,
содержащихся в документах, представленных в орган учета

Я,__________________________________________________________________ ___________,

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в администрацию муниципального образования город Алексин Алексинского района в отношении себя, членов моей семьи

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

на основании закона и нижеуказанных членов моей семьи

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения совершеннолетних членов семьи)

на основании доверенности

____________________________________________________________________ _______________

(указываются реквизиты доверенности)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах в отношении себя и вышеуказанных членов моей семьи.

_________________________

(подпись)

"____"________________20___г.

Подпись гр. ________________подтверждаю.

___________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)

_________________ (подпись)