Приложение N 3. Заявление о выдаче справок для реализации права на бесплатный проезд

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 15 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тульской области от 14 декабря 2017 г. N 597

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение бесплатного проезда детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
(с изменениями и дополнениями от 24 июня 2013 г., 14 декабря 2017 г.)

___________________________________________________

(указывается наименование территориального органа

министерства труда и социальной защиты

Тульской области по месту жительства заявителя)

____________________________________________________

____________________________________________________

от _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

____________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

____________________________________________________

Паспорт: ____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________________

____________________________________________________

Заявление

Прошу выдать справки для реализации права на бесплатный проезд

____________________________________________________________________ ________________,

(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста четырнадцати лет, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя)

_________________________ года рождения, являющегося ________________________________

(указывается дата рождения)

____________________________________________________________________ ________________

(указывается категория заявителя (ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицо, потерявшее в период обучения обоих родителей или единственного родителя)

Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя ___________________________

Заявление N ________________________________________ и документы гр. __________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил ___________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)