Приложение 5. Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля

Приложение 5
к Административному регламенту

Журнал
учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля

__________________________________

(дата начала ведения Журнала)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства))

Ответственное лицо:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) должность лица (лиц), ответственного за ведение Журнала учета проверок)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись: ______________________________________________

М.П.

Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	Общее время проведения проверки (для субъектов малого и среднего предпринимательства, в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля
4	Дата и номер распоряжения или приказа о п