Приложение N 11. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Рассмотрение обращений граждан в
правительстве Тульской области, органах
исполнительной власти и аппарате
правительства Тульской области"

Карточка личного приема гражданина
N______________ от ________________

Прием провел ______________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица)

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Социальное положение ______________________________________________

Льготный состав ___________________________________________________

Краткое содержание вопроса _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Поручение ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись должностного лица _________________________________________

Подпись гражданина ________________________________________________