Приложение 5. Справка о размере дохода одиноко проживающего гражданина

Приложение 5
к Положению

Справка

N __________ "___" __________ 200_ г.

Дана гр. _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О.)

зарегистрированному(ой) по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

в том, что размер дохода одиноко проживающего гражданина (размер дохода,

приходящегося на каждого члена семьи), составляет ___________________________

____________________________________________________________________ ______ рублей и размер стоимости налогооблагаемого имущества, находящегося в собственности одиноко проживающего гражданина (члена семьи) составляет

____________________________________________________________________ _____ рублей,

т.е. Ваша семья является (не является) малоимущей.

Руководитель уполномоченного органа

________________________ (подпись)

_______________________ (И.О. Фамилия)