Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 25 декабря 2013 г. N 808 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и предоставление информации
по дополнительному лекарственному
обеспечению отдельных категорий
граждан, имеющих право на
предоставление набора
социальных услуг"
(с изменениями и дополнениями от 25 декабря 2013 г.)

Форма заявления

Министерство здравоохранения Тульской области

от __________________________

(Ф.И.О.)

___________________________,

проживающего по адресу:

____________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О.)

прошу предоставить информацию об обеспечении отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление социальных услуг, лекарственными средствами, по вопросу:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

(формулировка вопроса)

Дата

Подпись