Приложение N 3. Информация о способе перечисления единовременной выплаты

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление многодетной
матери, награжденной Почетным знаком
Тульской области "Материнская слава",
единовременной выплаты"

Председателю комитета Тульской области по

семейной, демографической политике, опеке

и попечительству

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество председателя комитета)

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

состоящей на регистрационном учете по адресу:

__________________________________________

(дата регистрации, почтовый индекс,

__________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________

Паспорт: __________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

ИНН _____________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования __________________

Прошу единовременную выплату в соответствии с указом губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" от_____ N____ перечислять:

на лицевой счет N ______________________, открытый в финансово-кредитной организации Российской Федерации;

по адресу (почтовым отправлением).

Дата подачи ____________

Подпись заявителя ______________

Информацию гр.	_______________________________
принял и проверил	_______________________________ (дата, подпись специалиста)