Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и предоставление
многодетной матери, награжденной Почетным
знаком Тульской области "Материнская слава",
ежемесячной выплаты на каждого из детей до
достижения ими восемнадцатилетнего возраста"

Председателю комитета Тульской области по семейной,

демографической политике, опеке и попечительству

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество председателя комитета)

_______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

состоящей на регистрационном учете по адресу:

_______________________________________________

(дата регистрации, почтовый индекс,

_______________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

_______________________________________________

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

ИНН ___________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования ________________________

Заявление

Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную выплату в соответствии с указом губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" от__________________ N________________________ на несовершеннолетних (него) детей (ребенка) _____________________, __________________________

(Ф.И.О. ребенка) (число, месяц, год рождения)

и перечислять ее:

на лицевой счет N _____________________, открытый в финансово-кредитной организации Российской Федерации;

по адресу (почтовым отправлением).

Дата подачи _______________

Подпись заявителя _________________

Информацию гр. _______________________________

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)