Приложение N 3. Информация о способе перечисления ежемесячной выплаты

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и предоставление
многодетной матери, награжденной Почетным
знаком Тульской области "Материнская слава",
ежемесячной выплаты на каждого из детей до
достижения ими восемнадцатилетнего возраста"

Председателю комитета Тульской области по семейной,

демографической политике, опеке и попечительству

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество председателя комитета)

________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

состоящей на регистрационном учете по адресу:

________________________________________________

(дата регистрации, почтовый индекс,

________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

________________________________________________

Паспорт: ________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

ИНН ___________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования ________________________

На основании указа губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" от______________ N_____________, прошу выплачивать мне ежемесячную выплату на несовершеннолетних (него) детей (ребенка) _____________________, _____________________ , _________________________

(Ф.И.О. ребенка) (число, месяц, год рождения)

и перечислять ее:

на лицевой счет N _______________, открытый в финансово-кредитной организации Российской Федерации;

на адрес почтового отправления.

Приложение: копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

Дата подачи ______________

Подпись заявителя ___________

Заявление и документы гр. _____________________________________________ принял и проверил ________________________________.

(дата, подпись специалиста)