Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
Руководителю учреждения (наименование учреждения)
________________________________
(ФИО руководителя)
______________________________________
(ФИО, паспортные данные заявителя)
______________________________________
______________________________________
( почтовый адрес заявителя)
______________________________________
(контактный телефон, адрес эл. почты заявителя)
Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время
Прошу
|
|
|
выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время |
по профилю заболевания
______________________________________________
в период школьных каникул с ____по _____20___/20___ учебного года
на ___________смену
|
|
|
выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время |
в период школьных каникул с _____ по _____20___/20___ учебного года
на ____________смену
|
|
|
обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей |
|
|
|
обеспечить пребывание в многодневном походе |
по маршруту________________ на_____календарных дней с _____________по __________.
|
|
|
обеспечить пребывание в палаточном лагере |
по маршруту_______________ на_____календарных дней с _______________по __________.
(необходимо отметить "галочкой" нужный вариант и заполнить соответствующие строки)
моему ребенку______________________________________________________
(ФИО ребенка полностью)
________года рождения, учащегося _________ класса _____________________ школы,
проживающему по адресу:___________________________________________,
Свидетельство о рождении/паспорт ___________________________________
(серия, номер, кем и когда выданы)
Дополнительные сведения __________________________________________
_________________________________________________________________
Для получения Услуги прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.
*Решение о предоставлении Услуги либо об отказе в предоставлении Услуги прошу(нужное подчеркнуть):
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.
|
|
|
|
/ |
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка_____________(ФИО, дата рождения)______________, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.
Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.
Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
________________/__________
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.