Приложение. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное срочное пользование

Приложение
к Административному регламенту

Главе администрации

муниципального образования

Дубенский район

___________________________________________________________

от кого ___________________________________________________________

(для физического лица - Ф.И.О. и паспортные данные

для юридического лица - Ф.И.О. или наименование

и копия свидетельства о регистрации юридического лица)

Заявление

Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование земельный участок из земель (категория земель), с кадастровым номером 71:07:_______:__, площадью ______ кв. м, расположенный по адресу:

_______________________________, для (разрешенное использование).

Даю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных документах.

Приложение: (перечень документов, указанных в подпункте 2.6.1. регламента).

___________________________________________ ________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

(печать организации - для юридических лиц)

____________________________________________________________________ ________

(дата подачи заявления)