Приложение N 3. Заявление о предоставлении выплаты вознаграждения приемным родителям (приемному родителю) и доплаты к вознаграждению

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Заключение договоров о приемной семье с
приемными родителями (приемным родителем),
выплата вознаграждения и доплаты к вознаграждению
приемным родителям (приемному родителю)"

Председателю (начальнику) территориального

комитета (отдела) по _____________________

________________________________________

комитета Тульской области по семейной,

демографической политике,

опеке и попечительству

________________________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество),

состоящего на регистрационном учете по адресу:

__________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

_________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира),

проживающего по адресу: ___________________

________________________________________

Номер контактного телефона:

________________________________________

Паспорт: _______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________

Заявление

Как опекун (попечитель) несовершеннолетнего _______________________________

____________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_____________________________________________ года рождения, состоящего на

(число, месяц, год рождения несовершеннолетней(него))

регистрационном учете по адресу:___________________________________________

(место регистрации несовершеннолетнего: почтовый индекс,

____________________________________________________________________ ____,

город, улица, дом, корпус, квартира)

оставшегося без попечения родителей: ______________________________________

(указать причины, по которым

____________________________________________________________________ _____

ребенок остался без попечения родителей)

____________________________________________________________________ _____.

с которым проживаю (буду проживать) по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________ _____

(предполагаемый адрес регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира)

прошу:

заключить со мной договор о приемной семье, в соответствии с которым назначить мне следующие выплаты:

1) выплату ежемесячных денежных средств на содержание подопечного;

2) ежемесячную денежную выплату на компенсацию оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги на подопечного;

3) выплату вознаграждения приемному родителю (доплату к вознаграждению);

4) указанные выплаты денежных средств осуществлять на мое имя в

____________________________________________________________________ _______.

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Ознакомлен с законодательством Российской Федерации по вопросу исполнения обязанностей опекуна (попечителя).

Обязуюсь защищать личные и имущественные права своего опекаемого (подопечного), контролировать сохранность имущества несовершеннолетнего, привлекать к ответственности родителей, обязанных выплачивать алименты на содержание ребенка (обращаться в суд о взыскании алиментов и контролировать их выплату).

Предупрежден, что не имею права распоряжаться имуществом опекаемого (подопечного) без согласия органа опеки и попечительства.

Обязуюсь в ________________________________________________________________

(наименование территориального органа комитета

____________________________________________________________________ _______:

Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и

попечительству по месту жительства заявителя)

1) незамедлительно сообщить об изменении места жительства опекаемого (подопечного);

2) один раз в год представлять отчет в письменной форме за предыдущий год о хранении, об использовании имущества опекаемого (подопечного) и об управлении имуществом опекаемого (подопечного) с приложением документов (копий товарных чеков, квитанций об уплате налогов, страховых сумм и других платежных документов).

Дата подачи заявления ____________

Подпись заявителя _________________

Заявление N ______________________ (рег. N заявл.)	и документы гр. ____________________________
принял и проверил ______________________ (дата, подпись специалиста)

Исп. _______________

Тел. _______________