Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
Выплаты денежных средств лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях,
реализующих программы среднего (полного)
общего образования (кроме лиц, находящихся
на полном государственном обеспечении)"

Руководителю территориального

органа комитета Тульской области

по семейной, демографической

политике, опеке и попечительству

___________________________ (Ф.И.О.)

от ___________________________,

(Ф.И.О. гражданина)

состоящего на регистрационном учете

по адресу: ______________________,

Заявление

В соответствии со статьей 22 Закона Тульской области от 07.10.2009 N 1336-ЗТО "О защите прав ребенка" и постановлением администрации Тульской области от 15.03.2010 N 208 "Об утверждении Порядка предоставления ежемесячной выплаты денежных средств лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего (полного) общего образования, (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении)" прошу назначить мне указанную ежемесячную денежную выплату в размере, равном ежемесячной выплате денежных средств опекуну (попечителю) и приемному родителю на содержание ребенка в возрасте от 12 до 18 лет.

ФИО, дата рождения _______________________________, являюсь лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, так как моя мать, Ф.И.О. ______________________________ (умерла, лишена родительских прав и т.д.), отец Ф.И.О. _______________________________ (умер, лишен родительских прав и т.д.), я являюсь учащимся ____ класса _________________________________________ школы.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N________________________.

Предупрежден о том, что в случае самовольного оставления обучения в образовательном учреждении до конца учебного года, отчисления из образовательного учреждения, перемены места жительства с выбытием за пределы области ежемесячная выплата мне будет прекращена.

Дата __________

Подпись заявителя____________