Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременных
пособий при всех формах устройства детей,
лишенных родительского попечения, в семью"

Начальнику территориального отдела по ______________________________________________

комитета Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству

______________________________________________

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество без сокращения)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

______________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения, в семью в размере _________ руб. в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей".

В соответствии с решением органа опеки и попечительства __________________________________________________________________

(указать акт и наименование органа опеки и попечительства)

об установлении над несовершеннолетним опеки (попечительства) от ______ N ______ (договором о приемной семье от _________ N _____________; решением суда об усыновлении, вступившим в законную силу ____________)

(дата вступления в силу)

несовершеннолетний _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_______________________________________ года рождения, оставшийся без

(число, месяц, год рождения несовершеннолетней(него))

попечения родителей, передан мне под опеку (попечительство) (передан в приемную семью, усыновлен).

Единовременное пособие прошу перечислить на мое имя в _________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)