Приложение N 5. Заявление о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является объектом культурного наследия

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"согласование проектной документации и выдача задания, разрешения на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия регионального значения и выявленных объектов культурного наследия, находящихся на территории Тульской области"

Министру

культуры и туризма

Тульской области

Ф.И.О.

_______________________________________

Ф.И.О. заявителя,

______________________________________

адрес, контактный телефон

Заявление
о выдаче заключения о допустимости проведения
переустройства и (или) перепланировки жилых помещений,
если такое жилое помещение или дом, в котором оно
находится, является объектом культурного наследия

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия)

является заказчиком работ

____________________________________________________________________ ______________

(указать наименование работ)

____________________________________________________________________ ______________

просит выдать заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилых помещений в

____________________________________________________________________ ______________

(указать наименование и местонахождение

____________________________________________________________________ ______________

объекта культурного наследия)

____________________________________________________________________ ______________

Фактический адрес заказчика работ:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического адреса):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Контактная информация (для уведомления о согласовании (об отказе в согласовании) задания и почтовой отправки):

____________________________________________________________________ ______________

Адрес:______________________________________________________________ ______________

Телефон:____________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

Дата

Подпись