Приложение N 1. Форма заявления об оформлении охранного обязательства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 27 марта 2013 г. N 126 по тексту настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление охранных обязательств собственников
(пользователей) объектов культурного наследия,
находящихся на территории Тульской области"

Форма заявления
об оформлении охранного обязательства

С изменениями и дополнениями от:

27 марта 2013 г.

Министру культуры

и туризма Тульской области

______________________________________

(инициалы, фамилия)

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя или наименование

юридического лица)

адрес _________________________________

(для юридических лиц - юридический адрес,

банковские реквизиты) в лице представителя

(в случае представительства)

______________________________________,

(Ф.И.О.)

действующего на основании

_______________________________________

(наименование документа, подтверждающего

полномочия представителя, с указанием

реквизитов)

контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу оформить охранное обязательство на здание (помещение), земельный участок, расположенное по адресу: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Основание возникновения права пользования: ____________________________________.

К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы):

___________________________________

"___"____________________ 20 __ г. (дата подачи заявления)
__________________________ (наименование должности руководителя организации - для юридических лиц)	_______________ (подпись)	_______________ (расшифровка подписи)