Приложение N 2. Анкета-заявление (генеалогический запрос)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация предоставления информации
из архивного фонда Тульской области"

Оформление генеалогического обращения

Анкета-заявление
(генеалогический запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Адрес и телефон

___________________________________________________________________

3. Содержание обращения (о ком и о чем желаете узнать, на какие вопросы получить ответ) ____

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Постарайтесь вспомнить и сообщить всю информацию об интересующем Вас лице:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Дата рождения (год, месяц, число)

______________________________________________________

Место рождения

____________________________________________________________________ _

(приход и населенный пункт с указанием волости, уезда, губернии)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата смерти (можно приблизительно в пределах нескольких лет), место захоронения __________

____________________________________________________________________ ______________

Вероисповедание

____________________________________________________________________ _

Семейное положение, место и дата бракосочетания ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(приход и населенный пункт с указанием волости, уезда, города, фамилия, имя, отчество жены (мужа)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сословная принадлежность (крестьяне, мещане, купцы, дворяне) __________________________

____________________________________________________________________ ______________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

Место службы (где и когда); титулы, звания, чины, награды (какие, когда, за что)______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Образование _______________________________________________________________________

( название учебного заведения, когда учился и закончил)

____________________________________________________________________ ______________

Владение недвижимостью (где): губерния, уезд, город, село_______________________________

____________________________________________________________________ _____________

4. Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете предоставить копии _

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Выслать почтой в количестве _____ экз.

____________________________________________ (дата)

____________________________________________ (подпись)