Приложение N 3. Анкета-заявление (тематический запрос)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация предоставления информации
из архивного фонда Тульской области"

Оформление тематического запроса

Анкета-заявление
(тематический запрос)

1.Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица _____________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Адрес и телефон__________________________________________________________________ _

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка ___________________________

(суд, органы местного самоуправления, органы кадастра, регистрационные органы, другое)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Вид, дата, номер запрашиваемого документа и орган власти (учреждение), которым он принят (утвержден) _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _____________

5. Краткое содержание запроса, хронологический период (образование, реорганизация, ликвидация организации (учреждения, предприятия), выделение земельного участка, ввод в эксплуатацию объектов, предоставление квартиры, образование, переименование, изменение административно-территориальной принадлежности населенного пункта, района, переименование улицы и т.д.) _________________________________________________________________________ ____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

6. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предоставить копии _________________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

Выслать почтой в количестве _____ экз.

____________________________________________ (дата)

____________________________________________ (подпись)