Приложение N 1. Анкета-заявление (трудовые отношения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация предоставления информации
из архивного фонда Тульской области"

Оформление социально-правового запроса

Анкета-заявление
(трудовые отношения)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ _____________

2. Дата рождения _____________________________________________________________________

3. Адрес и телефон ___________________________________________________________________

4. Цель запроса (назначение пенсии, перерасчет пенсии и др.)______________________________

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

5. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (Пенсионный фонд и др.)

____________________________________________________________________ _____________

6. О чем запрашивается архивная справка ______________________________________________

(общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе и др.)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

7. Точное наименование места работы, учебы ____________________________________________

(указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

8. Период работы, учебы, за который запрашивается архивная справка ______________________

____________________________________________________________________ _____________

9. Занимаемая должность за запрашиваемый период _____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Выслать почтой в количестве _____ экз.

____________________________________________ (дата)

____________________________________________ (подпись)

Доверенность

Я _________________________________________________________________________ _________

Паспорт серия __________________________________ N __________________________________

Выдан _________________________________________________________________________ _____

Доверяю получить архивную справку ___________________________________________________

____________________________________________ (дата)

____________________________________________ (подпись)