Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 25 марта 2014 г. N 140 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и предоставление информации
об организации оказания медицинской помощи,
предусмотренной законодательством субъекта
Российской Федерации
для определенной категории граждан"
(с изменениями и дополнениями от 25 марта 2014 г.)

Форма заявления

Министру здравоохранения

Тульской области

__________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________

(Ф.И.О.)

____________________________,

проживающего по адресу:

__________________________

заявление

Я, ________________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Прошу предоставить информацию об организации оказания медицинской помощи, предусмотренной законодательством субъекта Российской Федерации для определенной категории граждан, по вопросу: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(формулировка вопроса)

Дата

Подпись