Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Тульской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2020 г. - Постановление Правительства Тульской области от 22 января 2018 г. N 24

См. будущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью"

Председателю комитета ветеринарии

Тульской области

_________________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________

(зарегистрированного (ой) по адресу:__________

_________________________________________

проживающего (ой) по адресу:________________

_________________________________________

Паспорт серия __________ N ________________

выдан ____________________________________

_________________________________________

Дата выдачи _____________________________ г.

Заявление

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Тульской области.

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются копии (при наличии отметить любым знаком):

1. Документа, подтверждающего наличие высшего профессионального либо среднего профессионального образования по специальности "Ветеринария".

2. Свидетельства о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя.

3. Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

4. Документа, подтверждающего профессиональную квалификацию.

5. Выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.

6. Других документов, прилагаемых заявителем ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

Контактный телефон:________________________________________________________________

Адрес рабочего места:______________________________________________________________

Свидетельство о регистрации будет получено мной лично или свидетельство о регистрации прошу направить по адресу:________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

"_______"____________20____г. _____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Документы приняты:"___" __________ 20 ___ года	________________________________ (подпись лица, принявшего документы)
Рег. N ____ __________________

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка уведомление

Рег. N заявления ____ __________________

Заявление и документы гр. __________________________________________________

Принял

____________________/ (подпись)

____________________/ (расшифровка подписи)

_____________ 20____ г.

Количество документов _______________ экз. __________ листов ________.